Seguro saúde

Ninguém sabe se vai precisar de uma cirurgia cara amanhã. O seguro saúde resolve isso juntando muita gente: todos pagam uma mensalidade, e o fundo comum cobre quem adoece. É a mutualização do risco, dividir entre muitos o que seria impagável para um. Funciona bem, mas tem dois calcanhares de aquiles: quem está mais doente é quem mais quer o seguro (e isso encarece tudo), e quem tem seguro tende a usar mais o sistema (porque "já está pago"). Esses dois problemas explicam por que o seguro saúde é caro e por que precisa de regras.

Os dois problemas clássicos

Seleção adversa: como quem se sente mais doente tem mais incentivo a contratar, o grupo de segurados fica "pior" que a média, e o preço sobe, afastando os saudáveis, num círculo que pode inviabilizar o seguro. Risco moral: ter seguro reduz o cuidado e aumenta o uso (consultas, exames), porque o custo não recai diretamente sobre quem usa. Os dois empurram os custos para cima.

Como se tenta resolver

Contra a seleção adversa: obrigar todos a entrar (mandato), juntar grupos grandes (planos coletivos por empresa), proibir recusar doentes. Contra o risco moral: copagamentos e franquias (o segurado paga uma parte para ter "pele no jogo"). Cada solução tem custo e efeito colateral, e é por isso que desenhar um bom seguro saúde é tão difícil.

O seguro saúde é a resposta econômica à incerteza apontada por Arrow: indivíduos avessos ao risco preferem pagar um prêmio certo e modesto a enfrentar a chance de uma perda catastrófica, e a mutualização (lei dos grandes números) torna o risco agregado previsível. O problema é que o seguro, ao alterar incentivos e diante de informação assimétrica, gera duas falhas que são casos de manual. A seleção adversa (Akerlof, Rothschild-Stiglitz): como o segurado conhece seu risco melhor que a seguradora, os de alto risco se autosselecionam, deteriorando o pool e elevando prêmios, o que pode levar à "espiral da morte" do mercado de seguro voluntário. O risco moral (ex-ante, menos cuidado; ex-post, mais consumo): o seguro, ao reduzir o custo marginal do cuidado no momento do uso, eleva a quantidade demandada acima do eficiente.

O desenho de sistemas de saúde é, em larga medida, o conjunto de respostas a essas duas falhas, e cada arranjo as enfrenta de um jeito. O mandato (obrigar todos a ter seguro) combate a seleção adversa diluindo o risco em toda a população, princípio tanto dos seguros sociais públicos quanto de reformas como a americana. Os copagamentos e franquias combatem o risco moral colocando alguma "pele no jogo", ao custo de penalizar quem mais precisa. A própria existência de sistemas públicos universais pode ser entendida como a solução que elimina a seleção adversa por construção (todos estão dentro), financiando por impostos em vez de prêmios. Não há desenho sem trade-off: o seguro saúde é o ponto onde eficiência, risco e equidade colidem mais visivelmente.